Autorisation de divulgation des dossiers dentaires

Utilisez ce formulaire pour autoriser votre dentiste précédent à transmettre les dossiers dentaires du patient à Senior Mobile Dental Services. Cela ne prend que quelques minutes, et un membre de la famille ou le procureur peut le remplir au nom du patient.

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    Informations sur le patient

    Qui remplit ce formulaire?

    Le patient est-il son propre procureur (procuration)? *

    Informations sur la famille / le procureur

    Divulguer les dossiers de : cabinet de dentiste précédent

    Transférer les dossiers à : nouveau cabinet de dentiste

    Dre Farideh Ali-Mohammadi (DDS), Senior Mobile Dental Services
    368, rue Sweetflag, Nepean (Ontario) K2J 5Y7
    Téléphone : (613) 854-8007  |  Courriel : info@seniordental.ca

    Cette autorisation permet spécifiquement la divulgation des dossiers dentaires suivants :

    • Documents radiographiques
    • Historique des traitements
    • Dossiers diagnostiques (incluant les modèles, les photographies et les graphiques)
    • Toute autre information pertinente liée aux soins dentaires du patient

    Autorisation et signature

    Je comprends que les renseignements divulgués en vertu de cette autorisation peuvent être protégés par la Loi de 1991 sur les dentistes, y compris, entre autres, la HIPAA, la LPRPS (PHIPA) et la LPRPDE (PIPEDA). Cette autorisation restera valide sauf révocation écrite par le patient ou la famille / le procureur. Je comprends que j'ai le droit de révoquer cette autorisation en tout temps, sauf dans la mesure où des mesures ont déjà été prises en fonction de celle-ci.

    En soumettant ce formulaire, vous reconnaissez que les renseignements fournis seront traités conformément à notre Politique de confidentialité.