Recommander un patient à SMDS

Pour les médecins, le personnel infirmier, les coordonnateurs de soins, les travailleurs sociaux, le personnel des établissements et les familles. Fournissez quelques renseignements de base et notre équipe communiquera avec le patient, la famille ou l’établissement pour organiser des soins dentaires sur place. Cela prend moins de 5 minutes.

Vos coordonnées

Votre nom *

Votre rôle / profession *

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Organisation / établissement (facultatif)

Renseignements sur le patient

Nom complet du patient *

Lieu où se trouve le patient (ville / établissement) *

Numéro de téléphone du patient

Courriel du patient (facultatif)

Adresse du patient / numéro de chambre (facultatif)

Procureur / mandataire spécial

Si le patient a un procureur ou un mandataire spécial, veuillez indiquer ses coordonnées afin que nous puissions confirmer le consentement et organiser les soins.

Nom complet du procureur / mandataire

Lien avec le patient

Téléphone du procureur / mandataire

Courriel du procureur / mandataire

Détails de la recommandation

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Statut du consentement *

Souhaitez-vous recevoir un résumé des constatations? (avec consentement) Oui, veuillez m’envoyer un résuméNon, merci

Vos renseignements demeurent confidentiels et servent uniquement à organiser les soins.

En soumettant ce formulaire, vous reconnaissez que les renseignements fournis seront traités conformément à notre Politique de confidentialité.

Nous répondons à toutes les recommandations dans un délai d’un jour ouvrable. Pour toute situation urgente, veuillez nous appeler directement.

Vous préférez d’abord en discuter? Réservez une brève rencontre avec notre équipe, ou communiquez directement avec nous.