Antécédents dentaires et médicaux du nouveau patient

Renseignements sur le patient

Personne à joindre en cas d’urgence / mandataire spécial

Cette personne est-elle votre procureur au soin de la personne / mandataire spécial?

Médecin de famille

Antécédents médicaux

Veuillez cocher tout ce qui s’applique à vous :

Prenez-vous des anticoagulants (p. ex. warfarine, Eliquis, aspirine)?

Prenez-vous un médicament pour les os / des bisphosphonates (p. ex. Fosamax, Prolia)?

Devez-vous prendre des antibiotiques avant un traitement dentaire?

Allergies

Avez-vous des allergies?

Médicaments actuels

Antécédents dentaires

Veuillez cocher tout ce qui s’applique :

Consentement et déclaration

Qui remplit ce formulaire?

Je confirme que les renseignements fournis sont exacts au meilleur de ma connaissance et j’autorise Senior Mobile Dental Services à communiquer avec mon médecin et, s’il y a lieu, mon mandataire spécial afin de coordonner des soins dentaires sécuritaires.