Demande de soins dentaires

Demande de soins dentaires

    Renseignements sur le patient

    Renseignements sur l’assurance

    Le patient a-t-il une assurance? *

    Décideur / personne-ressource principale

    Qui prend les décisions pour ce patient? *

    Personne-ressource principale

    Mode de communication préféré

    Décideur pour les soins

    Mode de communication préféré

    Décideur pour les finances

    Mode de communication préféré

    Coordonnées du patient

    Détails de la demande

    Type de professionnel requis *

    Y a-t-il des renseignements médicaux ou de soins pertinents à communiquer? *

    Vos renseignements demeurent confidentiels et servent uniquement à organiser les soins.

    En soumettant ce formulaire, vous reconnaissez que les renseignements fournis seront traités conformément à notre Politique de confidentialité.

    Nous ferons un suivi en un jour ouvrable pour confirmer le rendez-vous.